2.1 Perché una terapia bridge
Il periodo tra la linfocitoaferesi e l’infusione delle cellule CAR-T è un momento cruciale nel percorso del paziente. L’obiettivo della terapia bridge è prevenire una progressione clinicamente rilevante, preservare le funzioni d’organo ed evitare ogni altra complicanza che potrebbe compromettere l’infusione delle CAR-T.
La terapia bridge:
- deve stabilizzare il linfoma, non ha come obiettivo la remissione della malattia;
- deve essere meno tossica possibile, in quanto una tossicità rilevante come una infezione potrebbe rendere impossibile il procedere con il programma di chemioterapia linfodepletiva e l’infusione delle cellule CAR-T;
- può includere la chemioterapia, l’immunoterapia, la radioterapia, o una terapia di combinazione.
In casi selezionati a basso tumor burden di malattia la terapia bridge può essere omessa.
2.2 La terapia bridge negli studi registrativi
Nello studio registrativo ZUMA-1, non era ammessa terapia bridge, a eccezione di terapia steroidea, per i pazienti candidati a ricevere axi-cel; negli studi registrativi JULIET e TRANSCEND sono invece stati sottoposti a terapia bridge rispettivamente il 92% e 59% dei pazienti.
CARATTERISTICHE DEGLI STUDI REGISTRATIVI
Anche negli studi di real-life la maggior parte dei pazienti candidati a CAR-T riceve terapia bridge.
I pazienti che ricevono questa terapia sembrano avere una risposta al trattamento minore rispetto a chi non la riceve; tuttavia questi due gruppi non sono esattamente confrontabili, in quanto chi riceve la terapia bridge è in genere un paziente con malattia più aggressiva, con maggior probabilità di avere altri fattori di rischio come valori di LDH elevati, alto tumor burden e metabolic tumor volume prima della chemioterapia linfodepletiva, PCR elevata e quindi rischio maggiore di sviluppare CRS e ICANS.
2.3 In cosa consiste
La terapia bridge consiste in varie combinazioni di immunochemioterapia o regimi chemioterapici a bassa o ad alta intensità, e la radioterapia.
La scelta della terapia dipende dalle caratteristiche della malattia, inclusa la biologia del linfoma, lo stato di chemio-refrattarietà o chemio-sensibilità e le caratteristiche del paziente, incluse le comorbidità.
Una chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto non è raccomandata come terapia bridge, in quanto potrebbe causare tossicità eccessiva e rischio di infezioni rilevanti che potrebbero compromettere la fattibilità della terapia con CAR-T.
POSSIBILI TERAPIE BRIDGE
2.4 Riepilogo
La scelta della terapia bridge deve tenere in considerazione:
- la valutazione della cinetica di crescita del linfoma basata sulla misurazione del tumor burden al momento della linfocitoaferesi;
- valutazione delle caratteristiche biologiche del linfoma;
- monitoraggio attento del paziente e stretta collaborazione e confronto;
Tutti i trattamenti possono essere utilizzati in base alla cinetica di crescita e alla biologia del tumore, alle caratteristiche individuali del paziente e le linee precedenti; l’obiettivo unico della terapia bridge è controllare la malattia fino al momento della re-infusione delle cellule CAR-T.
